Глава 37

Другие энтеробактерии

Diane Franchi, Michael T. Wong

Ключевое положение: Энтеробактерии (не относящиеся к энтеропатогенным Salmonella spp., Shigella spp., E.coli) играют важную роль в качестве возбудителей различных НИ, особенно инфекций мочевыводящих путей, послеоперационных раневых инфекций и пневмонии.

Известные факты

• Колонизация энтеробактериями (из эндогенного или экзогенного источника) ЖКТ и/или ротоглотки у госпитализированных пациентов увеличивает риск развития НИ.
• Распространение энтеробактерий в условиях стационара осуществляется путем передачи от человека к человеку (через руки медицинского персонала) и, в меньшей степени, за счет контаминации объектов окружающей среды, главным образом мест скопления влаги.
• Во всем мире серьезной проблемой становится распространение полирезистентных штаммов энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра действия и цефалоспориназы.
• Обычное мытье рук с водой и мылом в течение 10 сек удаляет с поверхности кожи практически все транзиторные грам(-) бактерии.

Спорные вопросы

• Пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких, имеющие значения рН желудочного сока менее 4 и получающие для профилактики стрессовых язв антациды или Н₂-блокаторы, имеют более высокий риск колонизации ЖКТ, ротоглотки и трахеи энтеробактериями, чем пациенты, получающие сукральфат. Пациенты, получающие антациды или Н2-блокаторы, учитывая более высокую частоту колонизации их энтеробактериями, относятся к группе высокого риска по развитию нозокомиальной пневмонии.
• Селективная деконтаминация ротоглотки и ЖКТ с помощью антибиотиков с низкой системной биодоступностью у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, может быть целесообразной процедурой с точки зрения контроля над вспышками инфекций, вызванных полирезистентными энтеробактериями, в тех случаях, когда традиционные мероприятия ИК оказываются неэффективными.

Практические рекомендации

Мероприятия по предотвращению передачи инфекции

А. Чувствительные штаммы

1. Обязательное мытье рук, описанное в главе 2.
2. Выявление и устранение источников инфекции в окружающей среде стационара.

В. Полирезистентные штаммы

1. Все мероприятия, приведенные выше для чувствительных штаммов.
2. Изоляция колонизированных или инфицированных пациентов.
3. Контактные меры предосторожности: халат, перчатки и одноразовые или отдельные для каждого пациента инструменты и предметы ухода.
4. По возможности уменьшение количества среднего медицинского персонала, контактирующего с одним пациентом.
5. Групповая изоляция пациентов и контактирующего с ними медицинского персонала при возникновении вспышки (2 и более случаев инфекции).

Мероприятия по предотвращению перехода колонизации энтеробактериями в инфекцию.

1. Удаление постоянных мочевых катетеров, назогастральных зондов и эндотрахеальных трубок сразу как только позволяет состояние пациента.
2. Периодическая смена места введения венозного катетера (периферического или центрального).

Специальные рекомендации, касающиеся энтеропатогенных представителей семейства Enterobacteriaceae, катетеризации мочевого пузыря, искусственной вентиляции легких и предоперационной подготовки пациента, описаны в соответствующих главах.

Резюме: Семейство Enterobacteriaceae представлено грам(-) палочками, являющимися факультативными анаэробами. В него объединены такие роды, как Citrobacter, Enterobacter, Escherichia, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Serratia и Shigella. Рекомендации, обсуждаемые в данной главе, не касаются таких возбудителей, как Salmonella spp., Shigella spp. и энтеропатогенные штаммы E.coli.

Основными резервуарами энтеробактерий являются вода, почва и ЖКТ человека. У многих пациентов еще до поступления в стационар энтеробактерии являются составной частью микрофлоры ротоглотки. Частота колонизации энтеробактериями ротоглотки может достигать 60% у пациентов, страдающих алкоголизмом. Популяция энтеробактерий, колонизирующих различные отделы ЖКТ, невелика, однако она может увеличиваться в результате селективного давления антибиотиков. Колонизация госпитализированных пациентов как правило осуществляется через руки медицинского персонала или контаминированное оборудование и инструменты. Риск развития НИ резко возрастает после колонизации пациента энтеробактериями.

Литература

Doebbeling B.N., Stanley G.L., Sheetz C.T., et al. Comparative efficacy of alternative handwashing agents in reducing nosocomial infection in intensive care units. N Engl J Med 1992; 327:88-93.

Hariharan R., Weinstein R.A. Enterobacteriaceae. In: Mayhall C.G., editor. Hospital epidemiology and infection control. Baltimore: Williams and Wilkins Publishers; 1996. p. 345-66.

Soulier A., Barbut F., Ollivier J.C., et al. Decreased transmission of Enterobacteriaceae with extended-spectrum β-lactamases in an intensive care unit by nursing reorganization. J Hosp Infect 1995; 31:89-97.