РУКОВОДСТВО ПО ИНФЕКЦИОННОМУ КОНТРОЛЮ В СТАЦИОНАРЕ
РУКОВОДСТВО ПО ИНФЕКЦИОННОМУ КОНТРОЛЮ В СТАЦИОНАРЕ
Глава 10
Сохранение безопасности окружающей среды стационара в условиях ограниченных ресурсов
Adriano G. Duse
Ключевые положения
- Стратегии, направленные на экономию материальных средств, и отказ от использования санитарных служб стационара могут привести к значительному ухудшению санитарно-гигиенических условий в стационаре в целом. Эта проблема касается многих ЛПУ в разных странах мира.
- В многочисленных исследованиях широко изучалась роль объектов окружающей среды в качестве источников инфекции для госпитализированных пациентов. Несмотря на то, что окружающие объекты стационара (например, стены, полы, раковины, канализационные системы, палатная мебель и др.) могут быть резервуарами многих патогенных микроорганизмов, однако они, за редким исключением, не рассматриваются в качестве важного источника НИ.
- Наряду с уничтожением возможных резервуаров возбудителей инфекций, поддержание чистоты окружающей среды в стационаре играет важную эстетическую роль и вызывает доверие у пациентов.
В этой главе рассматриваются такие факторы и объекты окружающей среды, как воздух, вода, окружающие поверхности, ковры, специализированные зоны для ухода за пациентом, белье, цветы, а также проблемы удаления отходов.
Известные факты
- Воздух. Роль воздушной среды в распространении микрорганизмов в стационаре достаточно хорошо продемонстрирована на примере отдельных микроорганизмов. Доказана возможность аэрогенного пути передачи таких возбудителей, как M. tuberculosis, вирус varicella-zoster, вирус кори и вирусы гриппа. В исследованиях в воздухе операционных и отделениях для новорожденных обнаруживались грам(+) микроорганизмы, такие как S.aureus и S.pyogenes. Неоднократно регистрировались вспышки инфекции, вызванной Legionella pneumophila, связанные с контаминацией систем увлажнения и кондиционирования воздуха. Известно, что при проведении в стационаре реконструкции, строительных и ремонтных работ в воздух попадает большое количество спор Aspergillus spp. и других грибов.
- Вода. В литературе имеются многочисленные сообщения, подробно раскрывающие связь между НИ и изделиями медицинского назначения (например, дыхательная аппаратура, гибкие эндоскопы), контактировавшими с контаминированными резервуарами воды в стационаре (например, питьевая вода, раковины, аэраторы водопроводных кранов, льдогенераторы). Более того, во многих исследованиях показана убедительная связь резервуров воды в стационаре и инфекций, связанных с аэрогенным распространением возбудителя из этих источников: аэраторов водопроводных кранов и инфекции, вызванной P. aeruginosa, душевых насадок и легионеллезной инфекции.
В нескольких исследованиях сообщается о значении контаминированных ванн для гидротерапии в качестве резервуара инфекции. Органические вещества в сочетании с повышенной температуры создают в них благоприятные условия для размножения микроорганизмов.
- Ковры. В настоящее время отсутствуют доказательства того, что наличие ковров повышает риск развития НИ. В стационаре следует использовать моющиеся ковры на водонепроницаемой основе, не повреждающиеся при обработке наиболее часто использующимися дезинфектантами. Не рекомендуется стелить ковры в боксах, а также в местах, где имеется высокая вероятность разбрызгивания крови или других биологических жидкостей, таких как хирургические и акушерские отделения.
- Специализированные зоны. Роль факторов окружающей среды операционной в развитии послеоперационных раневых инфекций рассматривается в других главах.
Остается спорным вопрос о необходимости использования сверхчистых палат для отдельных категорий пациентов в многопрофильном стационаре. Данные помещения являются дорогостоящими и не обладают какими-либо преимуществами по сравнению с обычными палатами.
- Постельное белье. Постельное белье быстро становится контаминированным ороговевшими частичками кожи, поэтому частая его смена имеет ограниченное эпидемиологическое значение. Постельное белье следует менять после выписки паицента или при его загрязнении, образовании большого количества складок, окрашивании или контаминации потенциально инфицированным материалом. Занавески должны подвергаться обработке только в случае их явного загрязнения или через определенный установленный интервал времен (например, 6 мес). При возникновении вспышек некоторых инфекций может возникнуть необходимость смены занавесок. По данным исследований постельное белье редко является источником НИ.
- Комнатные растения/цветы. Комнатные растения и цветы (особенно вода в вазах) являются резервуарами условно-патогенных микроорганизмов. Однако в эпидемиологических исследованиях не доказана связь их с развитием НИ. Так как для передачи возбудителя в данном случае необходим непосредственный контакт с растениями или водой, в результате которого происходит контаминация рук споследующей передачей микроорганизма пациенту, то мытье рук после ухода за цветами устраняет вероятность их контаминации.
- Удаление отходов. В настоящее время отсутствуют доказательства того, что большинство клинических (потенциально инфицированных) отходов (за исключением микробиологических отходов и контаминированных игл) представляет серьезную опасность для общественного здоровья. Бытовые отходы содержат как минимум в 100 раз большее количество потенциальных патогенов человека, чем отходы, образующиеся в стационаре. Разделение клинических и бытовых отходов в стационаре является важным мероприятием, позволяющим снизить расходы, избежать несчастных случаев и судебных процессов. В некоторых регионах, где отсутствуют муниципальные службы, занимающиеся удалением отходов, например в развивающихся странах и сельской местности, распространенным способом их уничтожения является сжигание и захоронение.
Спорные вопросы
- Остается неясным значение резервуаров окружающей среды в стационаре для развития НИ. При отсутствии научных данных, подтверждающих необходимость сохранения чистоты окружающей среды, трудно поддерживать высокий уровень гигиены в стационаре.
- Необходимость использования для обработки окружающих поверхностей и предметов ("некритических") дезинфектантов вместо традиционных моющих растворов.
- Влияние исползования дезинфектантов на развитие резистентности к антимикробным препаратам и необходимость периодической смены (ротации) используемых бактерицидных средств.
- Целесообразность рутинного культурального исследования образцов материала, взятого с объектов и поверхностей окружающей среды.
Практические рекомендации
Общие:
- Тщательное мытье рук является чрезвычайно важным мероприятием, направленным на предотвращение передачи микроорганизмов из истчников окружающей среды к пациентам. Это связано с тем, что большинство возбудителей инфекций, которые могут длительно выживать в окружающей среде, способны передаваться через руки.
- Окружающая среда стационара не должна быть благоприятной для размножения микроорганизмов. Для этого все помещения должны быть сухими, чистыми, хорошо вентилироваться и подвергаться действию солнечного света. Очень важно поддерживать сухими окружающие поверхностей и оборудование, так как скопление влаги способствует размножению и, возможно, распространению нозокомиальных патогенов.
- Мероприятия по поддержанию чистоты окружающей среды стационара должны быть четко определены, проводиться последовательно, и обеспечивать высокую комплаентность к ним. Персонал, занимающийся очисткой окружающей среды, должен быть соответствующим образом подготовлен и нести ответсвенность за качество проведенных мероприятий.
- Средства, используемые для очистки и деконтаминации окружающей среды, должны применяться в соответствии с политикой стационара, рекомендациями производителя и имеющимися научными данными.
- Окружающие объекты, с которыми пациенты и персонал редко контактируют, должны обрабатываться моющим средством только в случае видимого загрязнения, а также при необходимости поддержания эстетически удовлетворительного вида.
- Для пациентов, инфицированных полирезистентными штаммами микроорганизмов, должны выделяться индивидуальные предметы ухода и инструменты ("некритические"). При отсутствии такой возможности "некритические" предметы, используемые одновременно у нескольких пациентов, должны подвергаться очистке и дезинфекции после каждого контакта с пациентом.
Специфические рекомендации
- Воздух. Во многих стационарах трудно поддерживать оптимальное состояние воздушной среды. Следует периодически проводить замену фильтров для очитстки воздуха. Возникновение вспышек легионеллеза или аспергиллеза, особенно среди иммунокомпрометированных пациентов, требуют немедленного начала раследования вспышки и консультации профессионального инженера. Следует установить возможные резервуары инфекции и провести соответсвующие мероприятия. Пациентов с эпидемиологически значимыми инфекциями, передающимися аэрогенным путем (например, туберкулёзом), по возможности следует изолировать в отдельной комнате или подвергнуть групповой изоляции. Риск распространения туберкулёза значительно ниже в тех случаях, когда в палает обеспечивается хороший воздухообмен (открытые окна (в сельской местности), вытяжные вентиляторы, вентиляция, обеспечивающая не менее чем 6-кратный обмен воздуха, в сочетании с притоком свежего воздуха).
- Вода. Одним из важных заболеваний, для которого точно установлен резрвуар в окружающей среде (теплая водопроводная вода), является легионеллез. В настоящее время разработаны и подробно описаны специфические мероприятия, предотвращающие его распространение: контроль за системой водоснабжения, нагревание воды в разводящей сети и/или использование бактерицидных средств, таких как хлор и бром.
Вода, используемая для гидротерапии, должна подвергаться адекватной фильтрации и хлорированию. Ванны для гидротерапи следует тщательно обрабатывать после каждого пациента. Для пациентов с открытыми поражениями кожи следует использовать отдельные ванны.
Раствор для гемодиализа может вызывать развитие пирогенных реакций, связанных с наличием в ней эндотоксинов грам(-) бактерий и/или бактериемии. Некоторые виды бактерий способны сохранять жизнеспособность и активно размножаться в дистиллированной, деионизированной, обессоленной и смягченной воде, которая может использоваться для гемодиализа. Вода, используемая для приготовления диализных растворов, и диализат ежемесячно должны подвергаться микробиологическому исследованию, при этом количество бактерий в 1 мл не должно превышать 200 и 2000 колоний соответственно.
В ЛПУ должны проводиться рутинный контроль за оборудованием для фильтрации воды, направленный на предотвращение размножения бактерий в фильтрах, и замена неисправного оборудования. Вода, используемая для мытья рук в онкологических отделениях, разведения дезинфектантов, для приготовления диалиата и обработки "полукритических" инструментов может контаминироваться такими микроорганизмами, как P. aeruginosa и представлять риск инфицирования для пациентов.
ЛПУ должны быть подготовлены к ситуациям, связанным с дефицитом воды (например, чрезвычайные ситуации, проблемы с водоснабжением): в наличии должны иметься готовые к использовнию дезинфицирующие средства, которые не требуют предвартельного разведения.
При ограниченных ресурсах обеззараживание воды может производиться путем солнечной дезинфекции. Для этого используются солнечные реакторы, в которых достигается температура, равная таковой при пастеризации, и позволяющая провести адекватную деконтаминацию воды. Также могут использоваться такие методы, как кипячение (в течение 10 мин), дезинфекция с помощью химческих средств и фильтрация.
- Окружающие объекты. Стены и потолки не имеют большого значения в качестве источника инфекции. Они должны периодически обрабатываться моющими средствами, но не дезинфектантами. Исключение составляют случаи, когда имеет место контаминация потенциально инфицированным материалом, например, кровью. В большинстве случаев для мытья полов достаточно использования обычных моющих средств. Показано, что бактериальная контаминация пола достигает своего исходного уровня уже через 2 ч после его обработки, при этом независмо от использования дезинфектантов.
- Белье. Несмотря на невысокую инфекционную опасность постельного белья, обращаться с ним как в палатах, так и в прачечных следует с осторожностью. Лица, имеющие дело с грязным постельным бельем, должны носить перчатки. Транспортировать белье в прачечную следует в герметичной упаковке. Белье, контаминированное возбудителями наиболее опасных и контагиозных инфекций, необходимо подвергать автоклавированию перед стиркой. Постельное белье можно дезинфицировать путем обработки горячим воздухом (70°С в течение 3 мин. или 80°С в течение 1 мин.) или путем замачивания в соответсвующем растовре хлорсодержащего средства.
- Удаление отходов. Порядок удаления отходов должен быть определен законодательными нормами. Клинические отходы должны храниться в герметичных, непроницаемых упаковках. Острые предметы должны помещаться в проколостойкие мешки. К методам удаления отхдов относятся: сжигание, автоклавирование с последующим удалением вместе с обычными отходами, механическая/химическая дезинфекция, микроволновая деконтаминация и прессование. Жидкие отходы, такие как кровь, могут сливаться в канализацию. Альтернативными способами удаления медицинских отходов, обычно используемыми в странах с ограниченными ресурсами, являются: сжигание небольших количеств отходов в металлических контейнерах, закапывание или захоронение в мусорных ямах, которые надежно защищены от доступа к ним людей и животных, питающихся отбросами. Перемешивание отходов с пеплом позволяет частично устранить неприятный запах.
Спорные вопросы:
- Моющее средство или дезинфектант? Очистка с помощью воды и моющего средства, необходимая для последующей адекватной дезинфекции/стерилизации, удаляет большинство микрорганизмов и другие загрязнения. Этого, как правило, бывает достаточно для обработки предметов и поверхностей, находящихся на удалении от пациента и контактирующих только со здоровой интактной кожей ("некритические" предметы). Тщательная очистка устраняет возбудителей инфекций с поверхности предметов, делая их безопасными. Дезинфицирующие средства должны использоваться только для обработки окружающих объектов, которые являются потенциально контаминированными (например, удаление потенциально инфицированных капель или обработка боксов). Для предотвращения попадания микроорганизмов в воздух с обрабатываемых поверхностей рекомендуется проводить влажную уборку и вытирание пыли. Все чистящие растворы должны регулярно обновляться; инструменты для уборки перед повторным использованием следует подвергать тщательной очистке, мытью и сушке.
Заключительной уборке (при выписке пациента из палаты или после прекращения изоляции) должны подвергаться все объекты и поверхности, не обрабатывавшиеся во время текщей уборки.
"Полукритические" и "критические" предметы должны подвергаться дезинфекции и стерилизации, согласно существующим рекомендациям.
- Периодическая смена используемых бактерицидных средств и антибиотикорезистентность. Несмотря на то, что в экспериментах доказано, что низкий уровень резистентности к некоторым бактерицидным средствам может ассоциироваться с резистентностью к другим бактерицидным средствам и некоторым антибиотикам, однако клиническое значение этого феномена остается неясным. Скорее всего, периодическая смена используемых бактерицидных средств (ротация), не требуется. В настоящее время не доказано, что правильное использование бактерицидных средств приводит к селекции устойчивости к ним микроорганизмов и, как следствие, повышает риск развития инфекции. Намного более важно уделять внимание поддержанию чистоты больничной среды, соблюдению процедуры мытья рук и правил личной гигиены.
- Культуральное исследование больничной среды. В настоящее время не рекомендуется проводить рутинное культуральное исследование воздуха или материала, взятого с окружающих предметов и поверхностей; данную процедуру следует проводить только по эпидемиологическим показаниям, а также для образовательных и научных целей. Так как исследование образцов материала из окружающей среды является дорогостоящей процедурой, которая необоснованно широко и неправильно проводится, то его следует проводить только с одобрения и под руководством специалистов по ИК.
Резюме: Неадекватное использование дезинфектантов, необоснованное микробиологическое исследование объектов окружающей среды стационара, а также сложная и нерациональная политика по поддержанию безопасности окружающей среды не являются экономически эффективными и обеспечивают низкую комплаентность этих процедур в странах с ограниченными ресурсами. Рациональные, простые протоколы, основанные на принципах ИК, соблюдение процедуры мытья рук и здравый смысл позволят добиться успеха в снижении роли факторов окружающей среды стационара в качестве источника инфекций для пациентов.
Литература
Department of Health, United Kingdom. Standard Principles for preventing hospital-acquired infections. Journal of Hospital Infection 2001; 47(Suppl):S21-S37.
Rutala W.A., Weber D.J. Surface disinfection: should we do it? Journal of Hospital Infection 2001; 48(Suppl A):S64-S68.
Global Consensus Conference on Infection Control Issues Related to Antimicrobial Resistance. Global Consensus Conference: Final Recommendations. American Journal of Infection Control 1999; 27: 503-13.
Dharan S., Mouroga P., Copin P., Bessmer G., Tschanz B., Pittet D. Routine disinfection of patient's environmental surfaces. Myth or reality? Journal of Hospital Infection 1999; 42:113-7.
Babb J. Decontamination of the Environment, Equipment and the Skin. In: Ayliffe G.A.J., Fraise A.P., Geddes A.M., Mitchell K., editors. Control of Hospital Infection. 4th ed. London: Arnold; 2000. p. 92-129.
Vesley D., Streifel A.J. Environmental Services. In: Mayhall C.G., editor. Hospital Epidemiology and Infection Control. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. p. 1047-53.
Lederer W. Infection control in a small rural hospital in Uganda. Journal of Hospital Infection 1997; 35:91-5.
Weber D.J., Rutala W.A. Environmental Issues and Nosocomial Infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and Control of Nosocomial Infection. 2nd ed. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 1993 p. 420-49.
Phillips G. Microbiological aspects of clinical waste. Journal of Hospital Infection 1999; 41:1-6.
Lynch P., Jackson M., Preston G.A., Soule B.M. Infection Prevention with Limited Resources. Chicago, Illinois: Etna Communications; 1997. p. 71-4.
Murtough S.M., Hiom S.J., Palmer M., Russell A.D. Biocide rotation in the healthcare setting: is there a case for policy implementation? Journal of Hospital Infection 2001; 48:1-6.
Talon D. The role of the hospital environment in the epidemiology of multi-resistant bacteria. Journal of Hospital Infection 1999; 43;13-7.
Dancer S.J. Mopping up hospital infection. Journal of Hospital Infection 1999; 43:85-100.
Daschner F. The Hospital and Pollution: Role of the Hospital Epidemiologist in Protecting the Environment. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and Control of Nosocomial Infection 2nd ed. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 1993. p. 993-1000.
Rhame F.S. The Inanimate Environment. In: Bennett J.V., Brachman P.S., editors. Hospital Infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 299-324.
Дата размещения: 12.02.2004
|
|