Глава 36

Энтеропатогенные бактерии:
Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli
и другие

Sheikh Jalal Uddin, Olivier Vandenberg, Jean-Paul Butzler

Ключевое положение: Salmonella spp., Shigella spp., E.coli, C.difficile, Campylobacter spp., Yersinia enterocolitica, V. cholerae и Vibrio parahaemolyticus являются возбудителями острых кишечных инфекций у пациентов и медицинского персонала.

Известные факты

• Наиболее распространенной пищевой токсикоинфекцией, связанной с употреблением некачественных продуктов из мяса животных и домашней птицы, является сальмонеллез. В 92% случаев заболевание связано с употреблением сырых или недостаточно термически обработанных яиц. Недостаточно термически обработанное мясо животных и домашней птицы является другим важным источником инфекции. Контаминация продуктов Salmonella spp. происходит либо при контакте их с испражнениями животных, либо в процессе приготовления пищи персоналом, являющимся носителем возбудителя. Лица, являющиеся хроническими носителями Salmonella spp., представляют группу наиболее высокого риска по распространению инфекции.
• В развивающихся странах нетифоидные штаммы Salmonella spp. становятся наиболее значимыми нозокомиальными патогенами, вызывающими развитие сепсиса у детей. Часто эти штаммы Salmonella spp. являются полирезистентными. Распространение их осуществляется путем передачи от человека к человеку.
• Shigella spp. являются одними из самых распространенных возбудителей острого инфекционного гастроэнтерита. Инфицирование шигеллами является результатом несоблюдения правил личной гигиены, плохих санитарно-гигиенических условий, а также связано с употреблением в пищу контаминированных этими микроорганизмами супов, салатов и сэндвичей. Для развития диареи и лихорадки необходимо попадание в ЖКТ очень низкой инфицирующей дозы возбудителя (<102 бактериальных клеток). Пациенты являются контагиозными на протяжении всего острого периода инфекции и остаются ими до тех пор, пока микроорганизм высевается из испражнений.
• Инфицирование энтеротоксигенными штаммами E.coli происходит в основном при употреблении контаминированных продуктов и воды. Передача инфекции от человека к человеку наблюдается крайне редко.
• Ведущей причиной развития геморрагического колита и гемолитико-уремического синдрома (ГУС) являются энтерогеморрагические штаммы E.coli, в частности E.coli О157:Н7. Инфицирование происходит в основном при употреблении в пищу говядины. Имеются сообщения о единичных случаях передачи инфекции от человека к человеку.
• Энтеропатогенные штаммы E.coli редко являются возбудителями вспышек диареи у госпитализированных детей грудного возраста.
• C.difficile часто выделяется от госпитализированных пациентов, особенно после лечения антибиотиками. Этот микроорганизм быстро распространяется в условиях стационара, выделяясь инфицированными пациентами в окружающую среду. В стационарах чаще всего этот возбудитель контаминирует туалетные комнаты, подкладные судна, пол и руки медицинского персонала.
• В течение последних 10 лет C.jejuni стал основной причиной острого бактериального гастроэнтерита. В развивающихся странах инфекция, вызванная этим возбудителем, встречается исключительно у детей раннего возраста. Уже в детском возрасте в результате повторных контактов с возбудителем формируется иммунитет к этой инфекции. Инфицирование происходит главным образом при употреблении контаминированных пищевых продуктов, молока или воды. Имеются сообщения о редких вспышках НИ, вызванной кампилобактером, в отделениях новорожденных. Предполагаемым источником инфекции в этих случаях были неадекватно дезинфицированные ванны для купания новорожденных и кювезы, которые не подвергались дезинфекции после каждого ребенка.
• Инфицирование V.cholerae происходит преимущественно при употреблении контаминированной воды или моллюсков. Передача инфекции от человека к человеку встречается крайне редко. Медицинский персонал стационаров редко сталкивается с данной инфекцией.
• Развитие гастроэнтерита, вызванного V.parahaemolyticus, связано с употреблением в пищу морепродуктов. Клиническая картина заболевания очень разнообразна, основными симптомами обычно являются тошнота, рвота и схваткообразные боли в животе. В некоторых случаях может появляться лихорадка и озноб.
• В развивающихся странах Y.enterocolitica является распространенным возбудителем энтероколита у детей. Основными проявлениями заболевания являются "водянистая" или "кровянистая" диарея, боли в животе и лихорадка. Основными источниками инфекции являются недостаточно термически обработанная свинина и молоко. Распространение инфекции в стационарах наблюдается очень редко.

Спорные положения

• Бактериальный гастроэнтерит часто может диагностироваться как кишечная инфекция, вызванная паразитами, грибами или вирусами.
• При отсутствии методов специфической лабораторной диагностики бактериальных возбудителей возникают трудности при решении вопроса о необходимости назначения антибиотиков и противодиарейных препаратов.
• Нерациональное назначение антибиотиков и противодиарейных препаратов может создать серьезные проблемы для общественного здоровья, так как способствует появлению и распространению полирезистентных штаммов бактерий, а также увеличению числа хронических бактерионосителей.
• Во многих странах частота острых инфекционных гастроэнтеритов, вызванных энтеропатогенными бактериями, сильно недооценивается. Это связано с отсутствием адекватной системы надзора за инфекциями, а также ограниченными возможностями лабораторий по выделению и идентификации наиболее распространенных бактериальных патогенов.

Практические рекомендации

• В большинстве случаев передача энтеропатогенных бактерий происходит при прямом контакте. Мытье рук является важнейшим мероприятием по предотвращению распространения инфекции. К дополнительным мероприятиям относятся:
1. улучшение санитарно-гигиенических и социально-экономических условий жизниобеспечение
2. качественной питьевой водой, санитарная обработка и удаление материалов, контаминированных фекалиями
3. соблюдение правил приготовления пищи
4. соблюдение принципов разобщения больных
• Персонал, занятый в приготовлении пищи, должен строго соблюдать правила личной гигиены, установленные принципы работы и следить за собственным здоровьем. При развитии острых диарейных заболеваний у работников пищеблока или медицинских сотрудников стационара, их необходимо отстранить от работы до полного исчезновения симптомов диареи.
• Для предотвращения передачи инфекции не следует рутинно назначать антибиотики. При лечении пациентов антимикробными препаратами следует соблюдать рекомендуемые режимы дозирования и длительность терапии.
• Все штаммы энтеропатогенных бактерий, выделенные от пациентов с НИ, должны быть идентифицированы.

Резюме: Энтеропатогенные бактерии представляют собой разнородную группу микроорганизмов, представленную преимущественно грам(-) палочками, а также несколькими видами грам(+) бактерий. Среди грам(-) микроорганизмов наиболее распространенными возбудителями острого гастроэнтерита являются Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio spp., E. coli, Campylobacter spp. и Yersinia spp. К наиболее известным грам(+) возбудителям кишечных инфекций относятся: Clostridium spp., S.aureus, B.cereus и Listeria monocytogenes. В развивающихся странах гастроэнтерит, вызванный перечисленными возбудителями, является ведущей причиной заболеваемости и летальности. Однако существующие во многих лабораториях трудности, связанные с идентификацией некоторых энтеропатогенов, приводят к тому, что значительное число случаев кишечных инфекций не регистрируется.

Большинство возбудителей кишечных инфекций передаются фекально-оральным путем. Эти микроорганизмы могут длительно сохранять жизнеспособность в почве, воде и продуктах питания. Вспышки кишечных инфекций во многих случаях связаны с употреблением контаминированных продуктов питания или воды и наиболее часто возникают в развивающихся странах. Улучшение санитарно-гигиенических и социально-экономических условий жизни может значительно снизить распространенность инфекций, вызванных этими бактериями.

В последних исследованиях, проведенных в развивающихся странах, особенно подчеркивается значение полирезистентных штаммов Salmonella spp. в качестве возбудителей НИ у детей. Клинические микробиологи должны проводить идентификацию всех штаммов, выделяемых от пациентов с НИ, а также эффективно сотрудничать со всеми членами группы ИК для того, чтобы иметь возможность контролировать вспышки инфекций в стационаре.

Литература

DeMaio J.D., Bishai W.R. Food poisoning. In: Thomas Lamont, editor. Gastrointestinal infections: diagnosis and management. New York: Marcel Dekker Publisher; 1997. p. 87-123.

DuPont H.L., Ribner B.S. Infectious gastroenteritis. In: Bennett J.B., Brachman P.S., editors. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998. p. 537-50.

Nichols G.L. Foodborne protozoa. In: Thurnam D.I., Toberts T.A., editors. Health and the Foodchain. British Medical Bulletin. 2000. p. 209-35.