Глава 23

Ведение пациентов с сосудистыми катетерами

Andreas F. Widmer

Ключевые положения

• Сосудистые катетеры являются распространенной причиной развития инфекций кровотока. Профилактика этих инфекций представляет важнейшую задачу ИК.
• По сравнению с другими НИ, надзор за катетер-ассоциированными инфекциями кровотока (КАИК) требует использования меньших ресурсов, однако оказывает большое влияние на предотвращение развития наиболее тяжелых НИ, которыми являются инфекции кровотока.

Известные факты

• Сосудистые катетеры часто являются причиной развития инфекций кровотока.
• Частота развития инфекций кровотока зависит от типа используемого катетера, профиля отделения (ОРИТ или терапевтическое отделение), а также от наличия и характера сопутствующих заболеваний у пациента.
• Наименьший риск развития осложнений связан с использованием полиуретановых и силиконовых катетеров.
• В течение первых 2 недель после установки катетера место его введения является основными входными воротами для микроорганизмов.
• После 2 недель с момента установки катетера основными входными воротами инфекции становится коннектор (место соединения катетера и трубки инфузионной системы).
• Большинство случаев КАИК регистрируется у пациентов в ОРИТ.
• Риск развития КАИК увеличивается прямо пропорционально длительности нахождения катетера в сосуде. В связи с этим следует удалять катетер сразу, как только позволяет состояние пациента.
• Обучение и подготовка медицинского персонала, соблюдение правил установки, а также наблюдение и тщательный уход за катетерами являются основополагающими мероприятиями по предотвращению развития КАИК.
• Перед установкой любого катетера следует тщательно обрабатывать руки спиртсодержащим антисептиком.
• Время, в течение которого следует переливать жировые эмульсии, не должно превышать 24 ч, кровь и ее компоненты - 4 ч.

Практические рекомендации

Общие правила

• По крайней мере в ОРИТ проводить мониторинг инфекций кровотока, связанных с использованием центральных венозных катетеров, используя при этом более узкое определение КАИК. Согласно этому определению, КАИК считается инфекция кровотока, развившаяся не ранее, чем через 48 ч после установки центрального катетера, при отсутствии других очевидных источников инфекции (относится к первичной бактериемии). Использование этого определения приведет к переоценке истиной распространенности КАИК, однако позволит уменьшить объем работы по надзору за ними.
• Для диагностики КАИК использовать только стандартные методы микробиологического исследования. Выбор типа катетера должен проводиться на основании предполагаемой длительности катетеризации, характера переливаемого раствора (например, противоопухолевые химиотерапевтические препараты) и уровня подготовки медицинского персонала.
  Правило для выбора типа катетера в зависимости от предполагаемой длительности катетеризации:
• менее 5 дней: периферический катетер.
• 5-10 дней: центральный венозный катетер - яремная вена - более высокая частота развития инфекции по сравнению с катетеризацией подключичной вены, но меньший риск развития неинфекционных осложнений (кровотечение, пневмоторакс).
• 5-28 дней: центральный венозный катетер - подключичная вена.
• Альтернативный вариант: центральный венозный катетер, установленный в периферическую вену, с подкожной туннелизацией.
• 28 дней: туннелированный катетер (например, типа Hickmann) или полностью имплантированный катетер (например, port-a-cath).
• При установке сосудистого катетера использовать только стерильные перчатки
• Проводить замену катетеров, установленных в неотложной ситуации при отсутствии асептических условий, сразу после стабилизации гемодинамики пациента, но не позднее чем через 48 ч.
• Удалять неиспользуемые катетеры
• Не проводить рутинно культуральное исследование сосудистых катетеров

Антисептика, повязки и инфузионные системы

• Необязательно обезжиривать предполагаемое место введения катетера перед обработкой раствором антисептика.
• В качестве дезинфектанта использовать спиртсодержащие средства, предпочтительнее с хлоргексидином. Альтернативными дезинфицирующими средствами являются препараты йода или 2% раствор хлоргексидина.
• Дожидаться высыхания кожи после обработки раствором антисептика перед установкой катетера.
• Проводить замену инфузионной системы каждые 3 дня.
• Использовать хорошо пропускающие влагу прозрачные или марлевые повязки: место введения катетера должно быть доступно визуальному осмотру без удаления повязки.
• Смену марлевых повязок проводить каждые 2 дня, прозрачных - каждые 7 дней, или по необходимости.
• Свести к минимуму число манипуляций с катетером.
• Не использовать фильтры.

Периферические катетеры

• Большинство инфекций, связанных с использованием периферических катетеров, можно предотвратить, частота развития флебита не должна превышать 20%.
• Проводить смену периферических катетеров каждые 96 ч если нет другой необходимости.

Центральные венозные катетеры

• При установке катетера соблюдать максимальные барьерные меры предосторожности, включая использование халата, перчаток, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем.
• Замену плохо функционирующих катетеров, а также замену катетеров в случае развития у пациента лихорадки, не связанной с инфекцией катетера, можно выполнять по проводнику. Смена места введения катетера рекомендуется в том случае, когда имеются клинические признаки развития инфекции в месте установки катетера (например, гиперемия, наличие гнойного отделяемого, болезненность).
• Использовать катетеры с антимикробным покрытием (миноциклин/рифампицин или хлоргексидин/сульфадиазин) у пациентов из группы высокого риска развития КАИК в стационарах с распространенностью КАИК, превышающей 3,3 случая на 1000 дней катетеризации. Катетеры с антимикробным покрытием (миноциклин/рифампицин) более эффективно предотвращают развитие КАИК, однако могут способствовать появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
• Покрытие хлоргексидином/сульфадиазином нанесено на внутреннюю и наружную поверхности катетера.

Катетеры для длительного применения

• Никогда не использовать долговременные катетеры в качестве единственного способа получения крови для посева. Для диагностики КАИК необходимо исследовать образцы крови, взятые одновременно двумя способами - катетером и из периферической вены (при использовании автоматизированной системы для бактериологического исследования крови в пользу диагноза КАИК свидетельствует разница в детекции роста в 2 часа)
• Перед установкой катетеров для длительного применения не проводить антибиотикопрофилактику

Артериальные катетеры

• Проводить смену периферических артериальных катетеров не чаще, чем каждые 5 дней
• Проводить замену одноразовых и многоразовых датчиков, инфузионных систем, устройств и растворов для промывания катетера каждые 96 ч.
• Свести до необходимого минимума количество манипуляций по измерению артериального давления, а также использовать закрытые системы для промывания.
• Проводить дезинфекцию диафрагмы перед работой с системой или манипуляциями с катетером
• Использовать одноразовые датчики

Спорные вопросы

• Оптимальный метод микробиологической диагностики КАИК.
• Максимальное время, в течение которого можно переливать различные инфузионные растворы.
• Использование у детей импрегнированных катетеров, а также аппликация на место введения катетера губок с хлоргексидином.
• Необходимость лечения пациентов с лихорадкой и положительными результатами посева удаленного катетера и отрицательными результатами посева крови.

Резюме: Существует 2 основных механизма развития КАИК. Во-первых, бактерии могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем мигрировать по ней из пространства между катетером и кожей к внутреннему (внутрисосудистому) концу катетера. Во-вторых, бактерии могут колонизировать коннектор - место соединения катетера и трубки инфузионной системы, с последующей миграцией по внутренней поверхности катетера. При этом место введения катетера часто даже в случаях подтвержденной инфекции может оставаться неизмененным. Установление диагноза КАИК в значительной степени зависит от результатов микробиологического исследования. Использование методов, которые позволяют только обнаружить микроорганизмы на наружной поверхности катетера, таких как, например, полуколичественный метод исследования, может приводить к недооценке истиной распространенности КАИК при применении долговременных катетеров. В связи с этим более адекватным может быть количественное бактериологическое исследование. Однако любой из используемых методов лабораторной диагностики обладает ограниченной чувствительностью и специфичностью. В связи с этим публикуемые рекомендации должны быть адаптированы для каждого ЛПУ в зависимости от характера пациентов, используемых методов микробиологической диагностики и подготовленности персонала, проводящего катетеризацию. Соответствующая подготовка, постоянное повышение квалификации и надзор за КАИК позволяют снизить частоту их развития до очень низкого уровня. Катетеры с антимикробным покрытием должны использоваться только у пациентов из группы высокого риска, а также при неэффективности всех других подходов.

Литература

Widmer A.F., et al. Intravenous-related infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 771-806.

O'Grady, Naomi P., et al. Draft guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections. CDC division of health care promotion. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/IV/ivfedreg.htm

Mermel L.A. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000; 132:391-402.