Глава 25

Пневмония

Harald Seifert

Ключевое положение: Нозокомиальная пневмония (НП) является одной из наиболее распространенных НИ как в индустриально развитых, так и в развивающихся странах. Развитие НП сопровождается увеличением длительности пребывания в стационаре и значительным ростом показателей заболеваемости и летальности. Отсутствие точных данных по распространенности НП объясняется отсутствием "золотого стандарта" диагностики этой инфекции. Интубация и искусственная вентиляция легких существенно увеличивают риск развития НП. Выполнение простых мероприятий ИК и соблюдение правил дезинфекции дыхательной аппаратуры у пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, позволяет предотвратить значительное число случаев этой инфекции.

Известные факты

• S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis являются наиболее распространенными возбудителями ранней НП (развившаяся в течение первых 3 дней после госпитализации).
• Поздняя НП (развившаяся не ранее, чем через 3 дня с момента госпитализации) имеет, как правило, полимикробную этиологию и вызывается преимущественно S.aureus и аэробными грам(-) бактериями, такими как P.aeruginosa, E.cloacae, K.pneumoniae, S.marcescens и A.baumannii.
• НП, вызванная L. pneumophila, может регистрироваться в стационарах с контаминированной системой водоснабжения.
• Диагностика НП представляет определенные трудности и в большей степени основывается на клинических данных, таких как лихорадка, кашель и наличие гнойной мокроты, в сочетании с рентгенологической картиной свежего или прогрессирующего инфильтрата в легких, и результатами культурального исследования мокроты, трахеального аспирата, плевральной жидкости и крови. Современные методы микробиологической диагностики, такие как количественное бактериологическое исследование жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже или культуральное исследование материала, полученного с помощью "защищенных" щеток, используются главным образом в клинических исследованиях и практически недоступны для широкой практики в развивающихся странах.
• НП является ведущей причиной летальности, связанной с НИ. Приблизительная частота летальных исходов при этой инфекции составляет около 30%, показатель атрибутивной летальности - около 10% (одна третья часть от общего числа летальных исходов у пациентов с НП).
• К группе высокого риска развития НП относятся больные с тяжелым течением основного заболевания и интубированные пациенты.
• Перекрестная колонизация играет основную роль в распространении возбудителей НП.
• Аспирация бактерий из ротоглотки и верхних отделов ЖКТ в нижние дыхательные пути является наиболее распространенным механизмом развития инфекции. Колонизация желудка и других отделов ЖКТ более выражена у пожилых пациентов, при ахлоргидрии, расстройствах питания, а также у пациентов, получающих антациды и Н2-блокаторы, которые повышают значение рН желудочного сока. Колонизация трахеи у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, может быть результатом миграции бактерий с манжеты эндотрахеальной трубки. В течение определенного времени бактерии скапливаются на поверхности эндотрахеальной трубки, образуя биопленку, которая защищает их от воздействия антимикробных препаратов или защитных механизмов макроорганизма.
• Факторами, предрасполагающими к развитию НП, являются: пожилой возраст пациента, тяжелые острые или хронические сопутствующие заболевания, особенно хронические заболевания легких, предшествующее хирургическое вмешательство (торакоабдоминальное), иммуносупрессия, угнетение сознания, ожирение, недостаточное питание и курение.
• К устранимым факторам, способствующим колонизации ротоглотки и тем самым повышающим риск развития НП, относятся: перекрестное инфицирование от медицинского персонала и колонизированных пациентов, неадекватная дезинфекция дыхательной аппаратуры, дыхательных мешков, спирометров, пульсоксиметров и бронхоскопов, неограниченное применение антибиотиков, которое может приводить к колонизации полирезистентными штаммами микроорганизмов, и препаратов, увеличивающих рН желудка, проведение инвазивных процедур, а также назначение седативных средств.

Спорные вопросы

• Селективная деконтаминация кишечника (СДК), для которой используются плохо абсорбирующиеся из ЖКТ антибактериальные препараты, такие как полимиксин, аминогликозиды или фторхинолоны, в комбинации с антимикотиком, является одним из методов, направленных на предотвращение колонизации бактериями и развития инфекции нижних дыхательных путей у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. В большинстве клинических исследований продемонстрировано снижение частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов, которым проводилась СДК, однако показатель летальности у них оставался прежним. Более того, при применении этого метода существует опасность появления антибиотикорезистентных штаммов и развития суперинфекции, вызванной грам(+) бактериями.
• Значение профилактики НП системными антимикробными препаратами не доказано, при этом серьезной проблемой остается возможность развития суперинфекции, вызванной антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.
• Установка назогастрального зонда может способствовать колонизации носоглотки и служит причиной рефлюкса желудочного содержимого. Влияние использования постоянных и временных назогастральных зондов на частоту развития НП остается неизвестным.
• Максимальный срок, в течение которого у одного пациента можно безопасно использовать дыхательный контур без его замены, точно не установлен.

Практические рекомендации

• Мытье рук после каждого контакта с пациентом и использование перчаток остаются самыми важными мероприятиями ИК, позволяющими предотвратить перекрестную контаминацию пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких.
• Необходимо проводить тщательную очистку всей дыхательной аппаратуры и устройств, подлежащих стерилизации и дезинфекции.
• Важным мероприятием по предотвращению развития НП является качественная стерилизация и дезинфекция оборудования для оксигенотерапии, включая дыхательные мешки.
• Обязательно проводить адекватную дезинфекцию и стерилизацию комнатных увлажнителей воздуха.
• Для небулайзерной терапии следует использовать только стерильные растворы. Необходимо предотвращать контаминацию небулайзеров и увлажнителей.
• Следует предотвращать попадание контаминированного конденсата из дыхательных трубок в дыхательные пути пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких.
• Не рекомендуется проводить замену дыхательного контура чаще, чем каждые 48 ч.
• Необходимо обеспечить правильное проведение санации трахеобронхиального дерева. Промывание катетеров для санации дыхательных путей проводить только стерильными растворами.
• Предотвращать использование любых частей дыхательного оборудования для нескольких пациентов.
• Интубированные пациенты должны находиться в полулежачем положении, с приподнятым на 30 градусов головным концом кровати.
• Ограничить использование препаратов для профилактики стрессовых язв и кровотечений.
• Для купирования боли, возникающей в раннем послеоперационном периоде и связанной с кашлем и глубоким дыханием, следует использовать анальгетики центрального действия.
• Не рекомендуется рутинно проводить системную антибиотикопрофилактику НП.
• Необходимо проводить изоляцию/групповую изоляцию пациентов с инфекциями, вызванными MRSA.

Литература

Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:587-627.

Craven D.E., Steger K.A., Duncan R.A. Prevention and control of nosocomial pneumonia. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997.

The American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. Am J Respir Crit Care Med 1995; 153:1711-25.