Глава 13

Вода

М. Sigfrido Rangel-Frausto

Ключевое положение: Так как вода в стационаре не является стерильной, то она может быть источником НИ.

Известные факты

• Коли-титр питьевой воды, используемой в стационаре, должен составлять не менее 100. По результатам исследований, высокое содержание бактерий в питьевой воде, воде для гемодиализа, на поверхности раковин, водопроводных кранов и душевых насадок является причиной вспышек инфекций в стационаре и способствует колонизации рук медицинского персонала и пациентов.
• Зарегистрированные вспышки легионеллеза в стационарах обычно связаны с контаминацией питьевой воды.
• Риск развития инфекции может быть связан не только с контаминацией воды в стационаре, но и с влиянием других факторов.

Практические рекомендации

• Проявлять высокую степень настороженности при возникновении случаев инфекций, передающихся водным путем, особенно если наблюдаются груповые случаи заболевания.
• Не проводить рутинно культуральное исследование образцов воды, используемой в стационаре.
• Ежемесячно проводить культуральное исследование образцов воды для гемодиализа; при этом количество бактерий в 1 мл не должно превышать 200. Также необходимо проводить культуральное исследование диализата, при этом количество бактерий в 1 мл также не должно превышать 200.
• Для промывания небулайзеров и другого "полукритического" обрудования, используемого для ингаляционной терапии, использовать только стерильную воду.
• Периодически определять содержание хлоридов в воде, используемой в стационаре.
• Системы увлажнения и кондиционирования воздуха по возможности размещать на удалении от больничных вентиляционных систем и таким образом, чтобы свести к минимуму попадание аэрозоля из внешней среды. Установить сепараторы капель аэрозоля и в соответствии с рекомендациями производителя регулярно проводить их обработку эффективным бактерицидным средством.
• Возникновение даже единичного случая нозокомиального легионеллеза требует проведения эпидемиологического расследования и исследования факторов окружающей среды, включая систему водоснабжения, с целью установления источника инфекции. Необходимо предупредить персонал о необходимости проявления высокой степени настороженности для выявления новых случаев инфекции. Такой предупредительный надзор следует проводить минимум в течение 2 мес после появления последнего случая заболевания. При сохранении вероятности возникновения новых случаев необходимо провести культуральное исследование воды, используемой в стационаре, и постараться выявить возможные источники ее контамыинации. При подтверждении факта контаминации воды Legionella spp. следует провести ее деконтаминацию нагреванием или гиперхлорированием:
1. Нагревание: в течение не менее 5 мин промывать разводящую сеть стационара горячей водой (>65°С) (во избежание ожогов на каждое выпускное отверстие разместить предупреждающую табличку).
2. Гиперхлорирование: остаточная концентарция свободного хлора должна быть более 10 мг/л.
3. Для оценки эффективности деконтаминации следует в течение 3 месяцев с интервалом 2 недели проводить культуральное исследование проб воды.
1. при отрицательных результатах культурального исследования следует проводить посевы воды еще в течение 3 мес с интервалом 1 мес.
2. при положительных результатах культурального исследования следует проанализировать проведенные мероприятия, соответствующим образом модифицировать их, повторить процедуру деконтаминации и рассмотреть возможность примнения комбинированных методов деконтаминации воды.

Резюме: Многие бактерии способны выживать в воде и вызывать развитие НИ. К ним относятся: P. aeruginosa, Burkhоderia cepacia, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, C. difficile, Acinetobacter baumanii, Flavobacterium meningosepticum, Aeromonas hydrophila, атипичные микобактерии и Legionella spp. В таблице 13.1 приведены примеры внутрибольничных вспышек инфекций, передающихся водным путем.

Правила рутинного обеззараживания и дезинфекции воды, а также политика использования и замены воды, вязтой из потенциальных резервуаров возбудителей НИ, должны строго соблюдаться и периодически подвергаться пересмотру в каждом стационаре.

Литература

Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for handwashing and hospital environmental control. Morb Mortal Wkly Rep 1985; 37.

Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia: Part 1. Issues on prevention of nosocomial pneumonia. Respir Care 1994; 139:1191-236.

Weber D.J., Rutala W.A. Environmental issues and nosocomial infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 1997. p. 491-514.

Akbas E., Yu V.L. Legionnaires' Disease and Pneumonia. Beware the temptation to underestimate this "exotic" cause of infection. Postgrad Med J 2001; 109:135-8, 141-2, 147.