Глава 20

Диарея

Made Sutjita, Herbert L. DuPont

Ключевое положение: При возникновении в стационаре вспышки острого диарейного заболевания существует опасность инфицирования пациентов, медицинского персонала и посетителей. Выявление факторов риска развития диареи, проведение эпидемиологического надзора и немедленное начало выполнения мероприятий ИК позволяет снизить заболеваемость и летальность от инфекционных диарей.

Известные факты

• Микроорганизмы, вызывающие вспышки инфекционной диареи среди населения, также могут быть возбудителями вспышек в стационаре. Однако в отношении некоторых диарейных заболеваний, таких как пищевые интоксикации, вызванные Bacillus cereus, Clostridium botulinum и S.aureus, в исследованиях не было получено доказательств возможности их прямой передачи от пациента к пациенту в стационаре.
• К наиболее распространенным бактериальным возбудителям нозокомиального гастроэнтерита, относятся: E.coli, Salmonella spp, Shigella spp., Y.enterocolitica, V.cholerae и C.difficile. Причиной вспышек нозокомиального гастроэнтерита могут быть ротавирусы, вирус Норволк и аденовирусы. В детских отделениях и стационарах, наряду с Giardia lamblia и традиционными энтеропатогенами, потенциальными возбудителями вспышек диареи, в частности у восприимчивых лиц, являются энтеровирусы (полиовирусы).
• Необходимо различать такие понятия, как нозокомиальная диарея и нозокомиальный инфекционный гастроэнтерит. Нозокомиальная диарея, или диарея неинфекционного происхождения, связана с приемом слабительных средств, зондовым питанием, воспалительными заболеваниями кишечника, а также с хирургической резекцией кишечника или наличием анастомозов. Ее следует дифференцировать от диареи инфекционной природы.
• Частота нозокомиального инфекционного гастроэнтерита различается в разных стационарах и ЛПУ. По данным Национальной системы мониторинга нозокомиальных инфекций (NNIS) частота нозокомиального гастроэнтерита в США за период с января 1990 г. по декабрь 1994 г. составила 2,27 случаев на 1000 выписанных. Частота инфекционного нозокомиального гастроэнтерита в развивающихся странах точно не установлена. Тем не менее в последнее время увеличилось количество сообщений о вспышках нозокомиального гастроэнтерита. Наиболее распространенным возбудителем нозокомиального гастроэнтерита в Индии, Пакистане и Тунисе является Salmonella spp.
• Факторы риска развития нозокомиального гастроэнтерита можно разделить на эндогенные и экзогенные. К эндогенным факторам риска относятся: нарушение защитного барьера слизистой оболочки органов ЖКТ (например, ахлоргидрия), нарушение моторной функции кишечника, изменение состава нормальной микрофлоры кишечника. К группе высокого риска развития нозокомиального гастроэнтерита относятся: новорожденные с не сформировавшимся иммунитетом и пациенты с иммунодефицитными состояниями (получающие иммуносупрессивную терапию или больные СПИДом). К экзогенным факторам относится питание через назогастральный зонд на фоне приема циметидина, приводящее к колонизации кишечника бактериями. Это явление как правило наблюдается в ОРИТ.
• Основной механизм передачи микроорганизмов, вызывающих инфекционный гастроэнтерит, фекально-оральный. Как правило, инфицирование происходит при непосредственном контакте пациента с пациентом, пациента с медицинским персоналом или медицинского персонала с пациентом (прямом и непрямом). Такие факторы передачи, как контаминированные пищевые продукты, вода, лекарственные препараты, инструменты и оборудование, могут играть важную роль в распространении инфекции.
• Существует несколько различных определений диареи, однако общепринятым является следующее: изменение консистенции кала (разжижение) и увеличение частоты стула до 3 и более раз в сутки. Диарея, вызванная микроорганизмами, обладающими способностью к инвазии в слизистую кишечника, часто сопровождается лихорадкой. Диарея у пациентов с лихорадкой неясного генеза должна быть расценена, как инфекционный гастроэнтерит, независимо от результатов культурального исследования. При наличии лихорадки у пациента с диареей или развитии диареи на фоне лихорадки, связанной с другими возможными причинами, для установления диагноза необходимо провести выделение и идентификацию патогенного микроорганизма.
• Для определения происхождения инфекции (нозокомиальная или внебольничная) важно знать минимальную и максимальную длительность инкубационного периода. Интервал между поступлением пациента в стационар и появлением у него первых симптомов инфекции должен быть больше, чем известный минимальный срок инкубации. С другой стороны, нозокомиальное происхождение инфекционного гастроэнтерита может быть подтверждено наличием отрицательного результата посева кала незадолго до или сразу после поступления пациента в стационар и положительного результата культурального исследования кала через некоторое время после пребывания в стационаре.

Спорные вопросы

• Salmonella spp. является наиболее распространенным возбудителем нозокомиального гастроэнтерита в некоторых развивающихся странах, однако частота инфекционной диареи, вызванной другими энтеропатогенами, остается неизвестной. При отсутствии четкой системы рутинной регистрации вспышек НИ, истинная частота этих инфекций будет заниженной.
• Безрецептурная продажа антибиотиков и их широкое использование без назначения врача в некоторых развивающихся странах приводит к развитию резистентности у микроорганизмов, что во многих случаях затрудняет контроль над вспышками диарейных заболеваний.

Практические рекомендации

• Тщательное мытье рук является одним из основных мероприятий, направленных на снижение риска передачи микроорганизмов от человека к человеку и контаминации различных участков тела одного пациента.
• Использование медицинских перчаток играет важную роль в снижении риска передачи инфекции и предотвращении контаминации кожи рук при контакте с пациентами и контаминированными предметами окружающей среды. Необходимо предпринимать все попытки снизить вероятность контаминации рук медицинского персонала микроорганизмами при контакте с пациентами или окружающими предметами и поверхностями, а также передачи инфекции через руки медицинского персонала другим пациентам. В связи с этим необходимо после каждого контакта с пациентом менять перчатки и тщательно мыть руки.
• Халат и другая медицинская одежда обеспечивают барьерную защиту медицинского персонала и снижают риск распространения инфекции. Халат, туфли и бахилы обеспечивают более высокую степень защиты кожи медицинского персонала при предполагаемом контакте с большим количеством инфицированного материала. При осмотре пациента, инфицированного эпидемиологически значимым микроорганизмом, необходимо снимать халат перед выходом из палаты.
• Изоляция в отдельной палате является важным мероприятием, предотвращающим прямой и непрямой контактный путь передачи инфекции. По возможности, пациента с инфекционной диареей необходимо поместить в отдельную палату с умывальником и туалетом. Для предупреждения посетителей и медицинского персонала на дверь палаты должна быть прикреплена табличка с надписью "контактная изоляция". Пациенты, инфицированные одним видом микроорганизма, могут быть размещены в одной палате (групповая изоляция) при условии, что они не инфицированы другими потенциально опасными микроорганизмами.
• Ограничение перемещения госпитализированных пациентов с инфекционной диареей также снижает вероятность распространения возбудителя в стационаре.
• Палата пациента, кровать и предметы, находящиеся в непосредственном окружении пациента должны тщательно обрабатываться. При выделении из кала у пациента ванкомицинорезистентных штаммов энтерококков показано проведение адекватной дезинфекции всех окружающих поверхностей и предметов, в том числе кроватных перекладин, столов, инвалидных колясок, шкафов, дверных ручек, водопроводных кранов. Известно, что энтерококки способны сохранять жизнеспособность на предметах окружающей среды в течение длительного времени.
• Моча, кал и грязное белье должны рассматриваться как потенциально контаминированные, поэтому обращаться с ними следует как с инфицированным материалом. При контакте с ними персонал должен использовать перчатки и защитную одежду, а также соблюдать меры предосторожности, описанные выше.

Резюме: В стационаре необходимо проводить текущий надзор, который предусматривает регулярный мониторинг инфекционных диарей. Для реализации "низкобюджетной" программы ИК достаточно ежедневного просмотра и анализа отчетов микробиологической лаборатории стационара. Крайне важным является сотрудничество и эффективное двустороннее взаимодействие госпитальных эпидемиологов и персонала клинической микробиологической лаборатории.

Надзор за инфекциями в стационаре должен осуществлять весь персонал, особенно работники пищеблока, медицинские сестры и врачи. В идеале каждый медицинский работник должен иметь возможность обратиться в эпидемиологическую службу стационара и получить помощь в специальных клиниках, обслуживающих медицинский персонал. Работники пищеблока, медицинские сестры и вспомогательный персонал, непосредственно контактирующие с пациентами, должны сообщать в эпидемиологическую службу стационара о каждом случае развития у них диареи. В такой ситуации следует взять образцы стула для культурального исследования, а больного сотрудника временно отстранить от работы до установления клинического диагноза и получения результатов посева. Работники могут вернуться к работе только после полного исчезновения диареи и получения отрицательных результатов двукратного исследования образцов кала, взятых с интервалом не менее 24 ч.

Источниками вспышки нозокомиального инфекционного гастроэнтерита могут быть бактерионосители - пациенты или персонал стационара. Текущий эпидемиологический надзор должен выявлять все случаи гастроэнтерита среди пациентов и персонала. Групповые случаи диареи должны настораживать группу ИК в отношении возможности возникновения вспышки инфекции. Иногда источником вспышки являются контаминированные продукты, предметы ухода, оборудование или лекарственные препараты для перорального применения. Установление источника инфекции, его удаление или дезинфекция позволяют остановить вспышку инфекции.

Пациенты с инфекционным гастроэнтеритом должны выписываться из стационара сразу, как только их состояние позволяет продолжить лечение в амбулаторных условиях.

Литература

Cookson S.T., Hughes J.M., Jarvis W.R. Nosocomial gastrointestinal infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 925-75.

DuPont H.L., Ribner B.S. Infectious gastroenteritis. In: Bennett J.V., Brachman P.S., editors. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 537-50.

Slutsker L., Villarino M.E., Jarvis W.R., Goulding J. In: Bennett J.V., Brachman P.S., editors. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 333-41.

Weinstein J.W., Hierholzer W. Jr, Garner J.S. Isolation precautions in hospitals. In: Bennett J.V., Brachman P.S., editors. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 189-98.

Weber D.J., Rutala W.A. The Emerging Nosocomial Pathogens: Cryptosporidum, Escherichia coli 0157:H7, Helicobacter pylori and hepatitis C: Epidemiology, Environmental survival, efficacy of disinfection and control measures. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22:306-15.