Глава 18

ВИЧ-инфекция и СПИД

Philippe Van de Perre, Philippe Lepage, Jack Levy

Ключевое положение: Менее чем через 15 лет после сообщения о первом случае, зарегистрированном в Африке, ВИЧ-инфекция стала ведущей причиной смертности взрослых в развивающихся странах. Значительно увеличилась и детская смертность от этой инфекции. В развивающихся странах, несмотря на огромные усилия, предпринимаемые с целью установления контроля над эпидемией, ВИЧ-инфекция продолжает стремительно распространяться. Из 30 млн. ВИЧ-инфицированных во всем мире, 70% взрослых и 90% детей проживают в развивающихся странах.

Известные факты

• В развивающихся странах распространены оба типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Инфекция, вызванная ВИЧ-2, характеризуется более низкой контагиозностью, чем ВИЧ-1.
• Обе группы ВИЧ-1 (группа М и группа О), также как и все генетические подтипы группы М (от А до I) обнаруживаются у жителей развивающихся стран. Однако территориальное распределение классов и подтипов значительно различается.
• Передача ВИЧ при переливании крови до сих пор регистрируется в 10% случаев всех переливаний крови.
• Другие виды передачи ВИЧ-инфекции через кровь в ЛПУ имеют меньшее значение для общественного здравоохранения.
• В настоящее время основным путем передачи инфекции у взрослых остается половой путь.
• Вертикальная передача ВИЧ-инфекции характерна исключительно для ВИЧ-1. Инфицирование может происходить как внутриутробно и во время родов, так и в постнатальном периоде при кормлении ребенка грудью. Передача инфекции от матери к ребенку в популяции кормящих грудью женщин регистрируется в 20-30% случаев.
• Контроль инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), на общественном уровне является экономически эффективной стратегией, направленной на предотвращение передачи ВИЧ-инфекции половым путем.
• Организация системы заготовки и хранения донорской крови, отбор доноров и обследование их на ВИЧ-инфекцию являются эффективными мероприятиями профилактики инфекций, передающихся через кровь.
• Предотвращение передачи ВИЧ от матери к ребенку путем проведения ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и их новорожденным антиретровирусной терапии относится к высокоэффективным мероприятиям. В одном клиническом исследовани, проведенном в США и Франции, новый режим применения зидовудина снижал риск передачи ВИЧ-1 от матери к ребенку на две трети. В последних клинических исследованиях подтверждена эффективность более коротких курсов антиретровирусной терапии. Однако эффективность применения антиретровирусных препаратов при продолжении кормления грудью (что в настоящее время неизбежно во многих районах развивающихся стран) не доказана.
• Более 85% случаев ВИЧ-ассоциированных инфекций, также как и первые пять причин смертности ВИЧ-инфицированных жителей стран Африки являются потенциально предотвратимыми при проведении простой, эффективной и часто экономически доступной терапии или профилактики. Наиболее серьезной проблемой здравоохранения является влияние инфекции, вызванной ВИЧ-1, на распространенность других эндемичных заболеваний, в частности туберкулёза. В странах субконтинентальной Африки ежегодная заболеваемость туберкулёзом ВИЧ-инфицированных более чем в 15 раз выше, чем у ВИЧ-негативных пациентов.
• Ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией в значительной степени определяется доступностью медицинской помощи только лишь в неспециализированных ЛПУ, где проводят только диагностику и лечение оппортунистических инфекций, таких как туберкулёз, пневмококковая инфекция, бактериемия и др.
• Использование режимов антиретровирусной терапии, состоящих из пероральных препаратов, снижает риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Спорные вопросы

• Каково биологическое значение изменчивости ВИЧ для распространения, патогенеза, клинических проявлений инфекции и ответа на терапию?
• Каким образом ВИЧ-инфекция взаимодействует с другими тропическими заболеваниями, такими как малярия, паразитарные болезни, недостаточное питание и др.?
• В каком случае ВИЧ-инфицированные матери могут кормить грудью своих детей, и существуют ли безопасные альтернативы?
• Какова целесообразность, эффективность, комплаентность и отдаленные эффекты профилактики оппортунистических инфекций, таких как туберкулёз, изониазидом, бактериальных и протозойных инфекций сульфаметоксазолом/триметопримом, а также профилактики пневмококковых инфекций проведением вакцинации?
• Каково значение антиретровирусной терапии для ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией в развивающихся странах?

Практические рекомендации

• Составными частями программы по контролю ВИЧ/СПИД являются профилактика, медицинская и психосоциальная реабилитация ВИЧ-инфицированных, а также борьба с дискриминацией больных. Каждое из этих направлений в отдельности не достаточно эффективно.
• Направления профилактики:
1. Диагностика и лечение ИППП на общественном уровне (обязательно использование стандартных алгоритмов лечения с доказанной эффективностью).
2. Организация системы заготовки и хранения донорской крови, отбор доноров и обследование их на ВИЧ-инефкцию.
3. Улучшение доступности качественной специализированной медицинской помощи для матерей и новорожденных, в том числе и во время беременности.
4. Активное проведение доступных программ здравоохранения (контроль туберкулёза, малярии, расширенная программа иммунизации, охрана здоровья матери и ребенка, планирование семьи и др.).
• Направления медицинской и психосоциальной реабилитации:
1. Доступные, приемлемые, квалифицированные службы добровольного обследования на ВИЧ-инфекцию и консультативные центры для ВИЧ-инфицированных.
2. Простые алгоритмы клинического ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией и лечения оппортунистических инфекций доступными режимами терапии, а также обеспечение больных полноценным питанием.
3. Децентрализованная система лечения и общественная поддержка.
4. Новые методы диагностики и лечения туберкулёза (например, терапия под непосредственным наблюдением).
5. По возможности использование антиретровирусных препаратов, проведение профилактики оппортунистических инфекций антибиотиками и иммунизации против наиболее распространенных ВИЧ-ассоциированных инфекций.

Литература

Connor E.D., Sperling R.S., Gelber R., et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with ZDV treatment. N Engl J Med 1994; 331:1173-80.

Grosskurth H., Mosha F., Todd J, et al. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomised control trial. Lancet 1995; 346:530-6.

Lucas S.B., Hounnou A., Peacok C., et al. The mortality and pathology of HIV infection in a West African city. AIDS 1993; 7:569-79.